Konuşma Odyometrisi ve Yorumlanması

 Konuşma Odyometrisinin Uygulanışı, Gerekliliği ve Önemi :

   Konuşma odyometrisi, subjektif bir test yöntemi olup hastalarda detaylı öykü alımı sonrası yapılan saf ses odyometrisini takiben uygulanır. Saf ses odyometrisi işitme düzeyi hakkında bir çok bilgi vermesine rağmen konuşma algısı hakkında yeterli bilgi sağlamamaktadır. Bu nedenle konuşma odyometrisi, odyolojik değerlendirmede önemli bir yer tutar. Konuşma odyometrisi; saf ses odyometrisinin güvenilirliliğini test eder, hastanın sözel – iletişim becerisini ve işitsel işlemleme yeteneğini değerlendirir, işitme kaybının ayırıcı tanısında rol oynar, işitme cihazı uygulamalarında yol gösterir, konuşma algısını ölçer, patolojinin yerini belirlemede ve fonksiyonel işitme kaybı tanısında yardımcı olur.

   Çocukların saf ses odyometri ile değerlendirilmelerinin zorluğu ve çoğu zaman elde edilen yanıtların güvenilir olmaması, konuşma odyometrisinin önemini arttırmaktadır.

   Konuşma odyometrisinde uyaran olarak saf ses yerine konuşma uyaranı kullanılır. Uyaran testi uygulayan kişi tarafından odyometrede bulunan bir mikrofon ile hastaya gönderilebilir ya da uyarı daha önce uygun ortamda kaydedilmiş bir CD (compact disk) ile hastaya verilebilir. Uyaranlar belirli bir fonetik düzene ve bazı hususlara dayanarak verilmelidir. Bu nedenle test sırasında hastaya daha öncesinden hazırlanan bir kelime listesinden kelimeler okunabilir ya da bu listeler CD’ye kaydedilerek test sırasında kullanılabilir. Konuşma odyometrisi için iki kanallı odyometre gerekir ve odyometrinin bir mikrofona sahip olarak talk-back kolaylığı sağlaması gerekir. Compact disk kullanılacaksa odyometrenin CD girişine izin verecek yapıda olması gerekir.

   Test esnasında hastadan duyduğu kelimeleri tekrar etmesi beklenir ve tekrar edebilmesi ile test sonuçlanarak yorumlanır. Hasta test odasına alınarak testi uygulayan kişiyi göremeyeceği ancak testi uygulayan kişinin hastayı izleyebileceği bir pozisyonda oturtulmalıdır. Hastanın test uygulayan kişiyi görmesi test sırasında söylenen kelimeleri duymasa dahi ağız okuma yoluyla söyleyebilmesi mümkündür. Hasta uygun pozisyonda oturtulduktan sonra kullanılacak kulaklık/ekipman uygun şekilde yerleştirilir ve test uygulanır.

 

Konuşma Odyometrisi Testleri : Konuşma odyometresinde uyaran 2 yönlü değerlendirilir :

-Konuşma hassasiyetinin değerlendirilmesi / duyulabilirlik miktarı

-Konuşma anlaşılırlığının değerlendirilmesi / gürültülü ortamlarda duyulabilirlik miktarı

 

a)Eşik Testleri (Threshold Tests) : Saf ses eşiklerinin doğrulanmasında ve işitme düzeyinin belirlenmesinde yardımcı testleri içerir.

    Konuşmayı Alma/Anlama Eşiği (KAE) – Speech Reception Threshold (SRT) : Konuşma eşik testi olarak tanımlanır. Hastaya belirli şiddet ve frekans seviyelerinde hastaya her hecede aynı vurguya sahip 2 veya 3 heceli birleşik kelimeler kelimeler okunur ve hastadan tekrar etmesi beklenir. Hastanın okunan kelimelere %50 doğru cevap verme yeteneği ölçülür ve söylenen kelimelerin anlaşılabildiği en düşük işitme eşiği belirlenir.

   Teste saf ses ortalamasının 15-20 dB üstünde bir seviyeden başlanır. Hasta doğru yanıt verdiğinde ses şiddeti 10 dB azaltılır, hasta tekrar edemediğinde ses şiddeti 5 dB arttırılır. Her seviyede en az 4 kelime okunur. Bu yöntemle eşik belirlenir.

   SRT eşik değerinin saf ses ortalaması ile uyumlu olması gerekmektedir. Normal şartlarda SRT ve saf ses ortalaması arasındaki fark 10 dB ya da daha az olmalıdır. Bu farkın 10 dB’in üstünde olduğu durumlarda saf ses odyometrisi ve SRT testi tekrarlanmalıdır. Çünkü saf ses ortalaması alınan frekans aralığında (500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz) frekanslar arası 20 dB’i aşan fark yoksa SRT ve saf ses ortalaması arasındaki fark 10 dB’i aşmaz. Saf ses ortalamasının SRT’den daha iyi olması retrokoklear veya santral patolojiyi düşündürür. Ayrıca bu durum fonksiyonel işitme kaybında da görülebilir.

   SRT, aşamalı odyogramlarda 500 Hz, 1kHz ve 2kHz frekanslarının en az biri ile uyumludur. Normal işitmede SRT’nin 20 dB ya da daha az olması beklenir. SRT eşiği, işitme kaybı derecesi ile doğru orantıda artış gösterir.

   Konuşmayı Fark Etme/Keşfetme/Bulma Eşiği (KFE) – Speech Detection Threshold (SDT) – Speech Awarenees Threshold (SAT) : Sık kullanılmayan bir test olmakla birlikte SRT’nin yapılamadığı durumlarda yapılır. Çocuklarda, mental, motor geriliği ve dil gecikmesi olan bireylerde ihtiyaç duyulan bir testtir. Hastanın sesi duyduğu süre yerine sesin lokalizasyonu belirlenir. Bu testte hastadan söylenen kelimeleri tekrar etmesi beklenmez, hasta duyduğunda düğmeye basarak ya da elini havaya kaldırarak duyduğunu belirtir. Testin uygulanışı ve hastanın konumu SRT testi ile aynıdır. SAT ile saf ses odyometrisinde belirlenen en iyi hava yolu duyma eşiği arasındaki fark 10 dB olmalıdır. SAT ve SRT arasındaki fark ise iletim ve mikst tipi iletim kaybı varlığında normal işitenlere göre 5 dB veya daha az olmalıdır. Sensörinöral tip işitme kaybı varlığında ise bu fark 8 dB olmalıdır.

 

b)Eşik Üstü Testler (Supra-Threshold Tests) : Standart bir konuşmada dinleyicinin konuşmayı nasıl ve ne kadar doğru anladığını ölçen ve yüzde olarak ifade eden testlerdir.

   Konuşmayı Ayırt Etme/Tanıma Skoru (KAS) / Speech Discrimination (SD) / Speech Discrimination Scores (SDS) / Word Recognition Scores (WRS) :  SDS, eşik üstü düzeyde kişinin konuşmayı tanıma yeteneğini ölçmeyi sağlar. Bu testte asıl amaç kelimeleri birbirinden ayırt etme yeteneğini ölçmek değildir. Ancak İngilizce literatürde ilk olarak ‘’speech discriminant score’’ olarak tanımlandığı için Türkçe’ye ‘’konuşmayı ayırt etme’’ olarak çevrilmiştir. Bu nedenle ‘’word/speech recognition scores’’in karşılığı olan ‘’kelimeyi/konuşmayı tanıma skoru’’ daha uygun bir ifade olmaktadır.

   Hastaya, belirlenen eşik üstü bir düzeyde ses şiddeti sabit tutulmak şartı ile tek heceli 25 kelime okunur. Hastadan bu kelimeleri tekrar etmesi beklenir ve doğru bildiği kelime sayısı yüzde olarak hesaplanır. Bu kelimeler konuşma dilinde sık kullanılan kelimelerden seçilerek listelenir. Normal işitmeye sahip bireylerde teste hastanın en rahat duyabileceği seviye olan saf ses ortalamasının 40 dB fazlası olan şiddette başlanır. Sensörinöral tip işitme kayıplı hastalarda ise teste hastanın SRT değerinin 40 dB üstünden başlanır. En rahat duyma seviyesi her hastada saf ses ortalamasının 40 dB üstünde olmayabilir. Bazı patolojilere sahip hastalarda ve bazı işitme kayıplı hastalarda saf ses ortalamasına 40 dB eklemek hastanın rahatsız olmasına neden olabilir. Bu durumlarda hastanın rahat duyabileceği seviye algısına göre tahmin edilerek seviye belirlenebilir, hastaya ‘’Şu an beni rahat duyabiliyor musunuz?’’ gibi yönergelerle bu seviye tekrar belirlenebilir.

   Konuşma seslerinin geniş bir frekans aralığında yer almasından dolayı okunan kelimelerin fonetik dengeye sahip olması gerekmektedir. Bu dengeye sahip olmayan kelime listeleri testin güvenirliliğini tehlikeye atabilir.

   Konuşmayı tanıma yüzdesi, saf ses odyogramın konfigürasyonu ve derecesi ile bağlantılı olarak değişebilir. Düşük olarak elde edilen konuşmayı tanıma yüzdesi iletim tipi değil, koklear veya retrokoklear hastalıkların göstergesidir. SDS, retrokoklear ve koklear patolojilerin tanısı dışında, sözel iletişimin, işitsel performansın ve santral işitsel fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve uygun işitme cihazının seçiminde de kullanılır.

   Sds sonuçları işitme kaybı derecesine göre değişmektedir :

-          %90-100 = Normal İşitme

-          %78-88 = Hafif Derecede İşitme Kaybı

-          %66-76 = Orta Derecede İşitme Kaybı

-          %54-64 = İleri Derecede İşitme Kaybı

-          % 52 ve altı = Çok İleri Derecede İşitme Kaybı

 

   Lezyonun yerine göre SDS bulguları değişmektedir :

-          Normal işitmede lezyon yoktur ve %100 skor elde edilir.

-          İletim tipi işitme kaybında arttırılmış şiddet seviyesinde %100 skor elde edilir.

-          Koklear işitme kaybında skor %100 olamaz. İşitme kaybının derecesi arttıkça skor azalır.

-          Retrokoklear işitme kaybında skor %100 olamaz. Koklear işitme kaybına göre daha düşük skorlar elde edilir. İşitme kaybı derecesi arttıkça skor azalır.

-          İşitsel nöropatide skor %100 olamaz. Hafif derecede işitme kaybında bile SDS skorları çok düşük elde edilir. İşitme kaybı derecesi arttıkça skor elde edilemez.

 

- Rahatsız Edici Ses Seviyesi – Uncomfortable Loudness (UCL) :  Kişinin konuşma sesinden rahatsız olduğu eşiği belirlemek amacıyla yapılır. Hastaya rahat duyduğu işitme seviyesinden başlayarak akıcı bir konuşma uyaranı verilir. Testi uygulayan kişi konuşmaya devam ederek ses şiddetini arttırır. Bu sayede hastanın rahatsız edici ses seviyesi belirlenir. Normal işiten insanlarda bu seviye 100-110 dB’dir. Bu testin sonuçları patolojinin lokalizasyonu hakkında bilgi verir. Koklear patolojilerde UCL düşerken, retrokoklear patolojilerde UCL artmaktadır.

- En Rahat Duyma Seviyesi – Most Comfortable Loudness (MCL) : Kişinin konuşma sesini en rahat duyduğu eşiği belirlemek amacıyla uygulanır. Hastaya SRT’nin biraz üstünde bir seviyeden akıcı bir konuşma uyaranı verilir. Test uygulayan kişi konuşmaya devam ederken hastadan konuşmayı en rahat duyduğu seviyeyi belirtmesi istenir. Bu sayede hastanın en rahat duyduğu seviye belirlenir. Normal işiten insanlarda bu seviye 40-60 dB’dir.

 

Konuşma Odyometrisinde Maskeleme : Her iki kulaktaki SRT eşiklerinin arasında 30 dB ve üzeri fark olması durumunda ya da iyi işiten kulak saf ses ölçümünde 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz frekanstaki kemik yolu eşiklerinin en az bir tanesi ile kötü işiten kulağın SRT’si arasında 40 dB ve üzeri fark olması durumunda maske gerekir. Maske başlangıç seviyesi SRT eşiğine 15 dB eklenerek bulunur ve test prosedürü klinik maskeleme prosedürü ile aynı şekildedir.

 

Konuşma Odyometrisi Sonuçlarının Yorumlanması :

     Normal işiten kişilerde ;

               - SRT = 20 dB,

               - MCL = 40-60 dB,

               - SDS = %90-100,

               - UCL = 100-110 dB şeklinde olmalıdır.

      İletim tipi işitme kayıplarında; kaybın derecesine göre SRT ve UCL yükselir. Sonuçlar saf ses sonuçları ile uyumludur.

    Koklear ve retrokoklear patalojilerde; UCL düşer, MCL daralır. Koklear patolojiler ‘plato etkisi’ gösterme eğilimindedirler.  Retrokoklear patolojilerde, ses şiddeti arttıkça SDS düşer. Buna ‘rollever’ denir. Koklear patoloji sonuçları retrokoklear patoloji sonuçlarından daha yüksektir. Her iki patolojide de SDS %100 olamaz.