İşitme Kayıplı Çocuklarda Nöroplastisite Açısından Erken Cihazlanmanın Önemi : Ses ve Kortikal Konuşma Alanları

   İşitme 

   İşitme, kulak kepçesi (pinna) 'nin sesi alarak dış kulak yoluna iletmesiyle başlar ve ses dış kulak yolu aracılığı ile kulak zarı (timpanik membran) 'nı titreştirir. Timpanik membranda'ki bu titreşimler kulak kemikçikleri (ossiküler zincir) 'ni titreştirir ve iç kulağa taşınır. İç kulakta koklea'ya ulaşan mekanik ses enerjisi burada elektrik enerjisine dönüştürülerek 8. kraniyal sinir olan işitme siniri (n. vestibülocochlearis) 'ne aktarılır. İşitme siniri ile daha üst merkezlere taşınan ses, anlamlandırılarak konuşma merkezlerine gönderilir.

   Bu noktada işitme, beyne akustik erişimi tanımlarken dinleme, kişiye sağlanan akustik olayları temsil eder. Dinleme ve işitme karmaşık bir dizi olaylar sonucu gerçekleşir ve beyin bu işlemler sırasında diğer duyu merkezleri ile bağlantı içerisindedir.

   İşitme Kaybının Olumsuz Yan Etkileri

   İşitme kaybının birincil yan etkisi dil gelişimi ve konuşmayı anlama becerisi üzerinedir. Çocuklarda işitme kaybı, dil gelişimini etkileyerek çocuğun yaşıtlarından daha kötü gelişim göstermesine, sosyal çevresinden uzaklaşmasına, kötü akademik başarı göstermesine ve özgüven eksikliği gibi olumsuz duygular hissetmesine sebep olmaktadır. Bu olumsuz etkiler işitme kaybının derecesi ile orantılı olarak artmakta ve çocuğun yaşamında sorunlara yol açmaktadır.

   Konuşma

   Konuşma da işitme gibi karmaşık bir olay olup, düşüncelerin sözcükler ve ses yoluyla düzenlenerek somutlaştırılması olarak tanımlanır. İşitme ve konuşma birbirini tamamlayan ve iletişim için gerekli olan komponentlerdir.

   Konuşmanın birinci komponenti akciğerlerden gelen hava dalgasıdır. Konuşma sırasında soluk borusu (trakea) 'ndan gelen ekspiryum havası larenks (gırtlak) 'in işlev göstermediği durumlarda yükselir ve sadece ağızda artiküle edilir ise çıkan sese fısıltı denir. Bu işlem sırasında larenks'inde işlev görmesi ile ses telleri (vokal cord) 'nin faaliyeti havaya vibrasyon kazandırır ve supraglottik vokal traktus'ta hava rezonansa/artikülasyona uğrar. Böylece konuşma sesi ortaya çıkar. Konuşmanın ikinci kompenenti ise vokal cord'lardır. Vokal cord'lar larenks'in yan duvarlarında bulunurlar ve tiroid kıkırdağın iç yüzü ile, artenoid kıkırdağın ön yüzü olan larengeal yüz arasında gerilmiş haldedirler. Tiroid kıkırdağın iç yüzüne Broyles ligmanı şeklinde yapışırken ön komissür oluşur; arkada ise artenoid kıkırdağa yapışan, istirahat halinde ayrı duran fonasyonda yaklaşan bölümler arka komissür adını alır. Vokal cord'ların arasındaki açıklığa rinna glottis denir. Normal solunum ve fısıltıda kısmen açık, fonasyonda ise hemen hemen kapalı halde bulunur.

   Brodmann Alanları

   Alman anatomist Korbinian Brodmann 1909 yılında beynin korteks bölgesini 52 parçaya ayırmıştır. Her bir parçanın ayrı işlev gördüğünü öne sürmüştür. Bu alanların bazıları tamamen bağımsız çalışırken bazıları koordineli çalışmaktadır.

   Kortikal Konuşma Alanları

   Genel cerrah olan Paul Broca, sol hemisferin bir bölgesinde ki hasar sonucu konuşma eyleminin ortadan kalktığını keşfeden ilk bilim insanı olmuştur. Sağ tarafı felçli hastalarının otopsi incelemesi sonucu ulaştığı sol frontal lob hasarlarını konuşma kaybından sorumlu tutmuştur ve bu duruma ''afemi (aphemia)'' adını vermiştir. Afemi, dilin seslemleme yeteneğini kaybetmesidir. 1874 yılında Trousseaus, Broca'nın hastalarındaki dil sorununun yalnızca konuşma ile sınırlı olmadığını; okuma, yazma, adlandırma problemlerini de içerdiğini belirtmiştir ve bu durumu ''afazi (aphasia)'' terimi ile açıklamıştır. Afazi, kişide zeka bozukluğu olmaksızın konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmakta güçlük çekilmesine denir. Ayrıca bu hastalarda konuşmayı anlama, yazılı kelimeleri okuma ve anlama, sözcükleri yazma ve sayı kullanma gibi durumlarda da problem gözlenebilir. Yine 1874 yılında nörolog Wernicke, ''sensöriyel afazi'' terimini ortaya atar ve ''arkuat fasikülüs (arcuate fasciculus)'' adındaki yapının varlığını öne sürer. Joseph Dejerine ise okuduğunu anlama ve yazma bozukluğu gösteren ancak diğer dil fonksiyonlarında normal beceri gösteren hastalar üzerindeki incelemeleri sonucu okuma ve yazma işlevlerinin ''anguler gyrus'' bölgesinde lokalize olduğunu öne sürmüştür.

   Konuşma ile ilgili organların kortikal merkezi gyrus presentralis'in alt bölümünde yer alır. Bu alanlar Wernicke alanı (22. Brodmann alanı), Broca alanı (44. ve 45. Brodmann alanı) ve angular gyrus (39. Brodmann alanı) 'tur.

   -Broca alanı, frontal lobda bulunur ve primer motor korteksin seslerin oluşması ve ortaya çıkmasıyla ilgili dudak, dil, velum, farenks ve larenksle ilgili alanlarının hemen önünde yer alır. Broca alanı, komşu alanlar tarafından üretilmiş olan seslerin, konuşulan dil biçimine dönüştürülmesinden sorumludur. Motor cevap üretimi açısından önemlidir.

   -Wernicke alanı, temporal lobda bulunur ve superior temporal gyrus'un arka yarısında ve üst yüzeyinde yer alır. Wernicke alanı, duyulan seslerin söylenen biçime dönüştürülmesi, kodlanması ve çözümlenmesinde görev alır. Dilin anlaşılırlığı açısından önemlidir.

   -Angular gyrus, parietal lobda bulunur. İşitilenlerin yazıya dönüştürülmesi, dokunulan veya görülen cismin adının yazılması ve okuma işlevleri ile ilişkilidir. Angular gyrus, dilin anlamaya hazır içsel çevirimini sağlar. Okuduğunu anlama işlevi açısından önemlidir.

   Bu 3 kortikal alan arasındaki bağlantılar oldukça önemlidir. Broca ve Wernicke alanları arasındaki bağlantı arcuate fasiculus ile sağlanır. Arcuate fasiculus sol hemisferde dil işlemleme görevi görürken sağ hemisferde görsel uzamsal işlemleme ve dil işlemlemenin bazı yönlerinde görev alır. Arcuate fasiculus sayesinde insanlar, karşılıklı duyma ve konuşma biçiminde kesintisiz bir iletişim sağlayabilirler. İnsanların işittiği kelime ve cümleleri doğru bir şekilde tekrar edebilmesi de yine bu yapının görevleri arasında yer almaktadır. Diğer bir bağlantı ise Wernicke alanı ve angular gyrus arasında yer alır ve bu bağlantı anlama işlevinin tamamlanmasını sağlar. Angular gyrus ve Broca alanı arasındaki bağlantı ise sesli okuma işlevini gerçekleştirir. 

   Konuşmanın gerçekleşmesi için Broca ve gyrus presentralis'in de bağlantı içerisinde olması gerekmektedir. Bu bağlantı kapsula eksterna içindeki lifler ile sağlanır. Broca alanından çıkan talimat gyrus presentralis'in alt yüzündeki motor merkezlere ulaşınca konuşma hazırlanmış olur. Bu motor kortikal nöronların aksonları primidal traktus içinde aşağı doğru iner. Pons ve bulbusda V., VII., X. ve XII. kafa çiftinin çekirdeklerinde sonlanır. Burada sinaps yaparak 2.  nöronların aksonları ile dil, dudak, damak, yanak, çene, gırtlak ve solunum kasları gibi ilgili kas ve dokulara ulaşırlar.

   Dilin Fonksiyonları

   Beyin yapıları arasındaki bağlantısallıklar açısından dilin fonksiyonları : 

1.)Konuşma : Konuşmanın gerçekleşmesi iki bağlantı ile gerçekleşmektedir. Birincisi primer motor korteksin ses üretimiyle ilgili alanlarının Broca alanıyla bağlantısıdır. Bu bağlantı ses üretim işlevini bir üst noktaya yani konuşma işlevine dönüştürür. İkinci bağlantı ise arcuate fasiculus'tur. Bu bağlantı Wernicke alanının düzenli konuşma emrinin ya da kodlanmasının Broca alanına iletilmesini sağlar.

2.)Anlama :  Bu işlevin gerçekleşmesi için iki bağlantı gereklidir. Birincisi primer işitsel korteks ve Wernicke alanı arasındaki bağlantıdır. Bu bağlantının çalışmaması durumunda kişi işitir ancak anlamlandıramaz. İkinci bağlantı ise Wernicke alanı ve angular gyrus arasındaki bağlantıdır. Bu bağlantının çalışmama durumunda kişinin okuduğunu anlama işlevi hasar görür.

3.) Yineleme/Tekrar Etme  : Bu fonksiyonun gerçekleşmesi için primer işitsel korteksten temporal loba iletilen ve kodlanan bilgilerin arkuate fasiculus yoluyla Broca alanına iletilmesi gerekmektedir.

4.) Okuduğunu Anlama : Bu işlevin gerçekleşmesi için primer görsel korteksle görsel bağlantı alanlarının anguler gyrus'la bağlantısı ve her iki hemisferde bulunan görsel alanların korpus kallousum ile bağlantısı gerekmektedir.

5.)Sesli Okuma : Anguler gyrus ile primer korteks ve Broca alanının bağlantı içinde olması gerekmektedir.

6.)Yazma : Yazılan dille ilgili kodlanan bilgilerin bulunduğu alanlar ve yazı yazacak elin uyarıldığı kortikal merkezin bağlantısı gerekmektedir.

7.)Adlandırma : Bu işlev için tüm duyu alanlarının bağlantısı ve 4 lobun birbiri ile bağlantısı gerekmektedir.

   İşitme Kayıplı Çocuklarda Erken Cihazlanmanın Önemi

   Beyin yapılarının gelişimi kadar beyin yapıları arasında ki bağlantıların da gelişimi insanlar için oldukça önemlidir. İşitme duyusunun gelişimi embriyonun 27. haftasında başlar. Çocuğun doğumu ile devam eder. Bu olaya beyin plastisitesi denir. Plastisite, doğumdan ölüme kadar devam eden bir süreç olmakla birlikte işitme yapılarının gelişimi 0-3 yaş arası en hızlı ve en verimli şekilde gerçekleşir. Bu nedenle bu yaş aralığına kritik dönem denir ve bu yaş aralığında erken tanı, tedavi ve cihazlandırma oldukça önemlidir.

   İşitme kaybı ile doğan çocukların beyin bağlantısallıklarının verimli gelişmesi ve cross modal yeniden organizasyona uğramadan işlev görmesi için çocukların erken cihazlandırılması gerekmektedir. Aksi takdirde beyin bağlantısallıkları ve beyin yapıları gelişim açısından geri kalacaktır ve çocuğun dil gelişimi gibi önemli bir çok işlevi olumsuz etkilenecektir.