Rekürren Akut Otitis Media

    1. Otitis Media

    Orta kulaktaki (mastoid hava hücreleri, östaki borusu ve orta kulak boşluğundan oluşan orta kulak mukozası) enflamasyonlar otitis media olarak tanımlanmaktadır. Otitis media genellikle burun boşluğundan başlayan üst solunum yolları enfeksiyonunun (ÜSYE) komplikasyonu olarak gelişir. Östaki tüpü, orta kulak boşluğunun mukozasında enflamasyonun yerleşmesine neden olur. Çocukluk çağı hastalıkları arasında, otitis media (OM), üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen ikinci hastalıktır.

    1.1. Otitis Media Kategorizasyonu 

A. Kulak zarında perforasyon olmadan orta kulakta effüzyon toplanması ile karekterize olan otitis medialar:

    1. Akut: Seröz/Pürülan

    2. Subakut: Seröz/Pürülan/Mukoid

    3. Kronik: Seröz/Pürülan/Mukoid

B. Perforasyon ile karekterize olan otitis medialar :

    1. Akut: a. Akıntı ile birlikte pürülan/mukoid

                  b. akıntı olmayan

    2. Subakut: a. Akıntı ile birlikte pürülan/mukoid/seröz 

                         b. akıntı olmayan

    3. Kronik: a. Akıntı ile birlikte pürülan/mukoid /seröz

                      b. akıntı olmayan

Resmin kaynakçası için tıklayınız.

    2. Rekürren Akut Otitis Media

    Rekürren akut otitis media iki atak arasında en az 1 ay olmak kaydıyla, 1 yıl içerisinde 4 veya daha fazla AOM (akut otitis media) atağı geçirilmesi, veya 6 aylik dönemde 3 veya daha fazla AOM atağı geçirilmesi olarak tanımlanabilir.

    İlk kez AOM geçiren çocuklarda üç ay içinde AOM'nin tekrarlama oranı; iki yaşından küçüklerde %55, iki-beş yaşındakilerde %25, beş yaşından büyüklerde %10'dur.

    Emzirme, günlük bakımın aile veya küçük gruplu kreş ortamında olması, sigara dumanından kaçınma temel koruyucu önlemlerdir. Rekürren otitis medialı hastaları influenza ve pnömokok aşılarıyla immünize etmek önerilmektedir. Sık otitis media atakları gecikmiş konuşma, işitme kaybı ve otolojik sekele neden olabileceğinden bu hastalara erken tanı konması ve sıkı bir takip yapılması büyük önem arzetmektedir.

    Rekürren akut otitis media, akut otitis medianın belirli dönemlerle tekrarlaması ile oluştuğu için öncelikle akut otitis media'nın incelemesi yapılmalıdır.

    2.1. Akut Otitis Media (AOM)

    AOM, orta kulak ve temporal kemiğin hava ile dolu boşlukları ile östaki tüpünü örten mukozadaki ani başlayan enfeksiyonları tanımlar.

        2.1.1. Epidemiyoloji

    Akut otitis media her yaştan insanı etkileyebilir ancak ağırlıklı olarak bebeklerde ve çocuklarda görülür. En yüksek prevalans yaşamın ilk iki yılında ortaya çıkmaktadır.

        2.1.2. Etyoloji

    AOM için en önemli etiyolojik faktör üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. ÜSYE'nın büyük çoğunluğu viral kaynaklı olsa da AOM bakteriyel bir enfeksiyon olarak kabul edilmektedir. Viral ÜSYE sonucunda orta kulak disfonksiyonu (ÖTD) artar.

Sağlıklı bir kulak zarı görünümü. (Resmin kaynakçası için tıklayınız.)

        2.1.3. Östaki Tüpü

    Orta kulak hastalıklarında en önemli faktör östaki tüpü disfonksiyonudur. Östaki tüpü, yutağın burun bölümü (farenksin en üst bölümü) olan nazofarenks ile orta kulağı birbirine bağlayan ve orta kulakta bulunan önemli bir yapıdır. Bebek ve çocuklarda daha kısa, geniş ve horizontal yerleşimli olan östaki borusu zamanla daha uzun bir forma ulaşır ve 45 derece açı kazanarak yetişkin formunu alır. Çocuklarda bu açı 10 derecedir ve yetişkinlerde 35 mm olan östaki tüpü, çocuklarda 17 mm'dir. Çocuklarda yaşla birlikte olgunlaşan östaki tüpünün değişimi tensor veli palatinin daha etkin çalışmasını sağlar. Tensor veli palatini yumuşak damak ve faringeal kaslar grubuna dahil üçgen bir kastır. Trigeminal sinirin mandibular dalı (CN V₃) tarafından inerve edilir. Tensor veli palatininin işlevi yumuşak damağı kasmaktır ve yutkunma sırasında nazofarenkse yabancı cisim kaçmasını önlemeye yardımcı olur. Aynı zamanda yutkunma sırasında östaki tüpünün açılmasına yardımcı olur.

   Östaki tüpünün temel görevi kulağı havalandırmaktır. Havalandırma dışında drenaj ve koruma görevlerini de üstlenir. 

• Havalandırma : Östaki tüpü orta kulak ve dış atmosfer basıncının eşitlenmesini sağlayarak basıncı eşitler. Östaki tüpü normal şartlarda kapalıdır ve çiğneme, yutkunma, hapşırma, esneme gibi durumlarda açılarak basınç dengesinin kurulmasını sağlar.
• Koruma : Östaki tüpünün bazı durumlarda açık olması orta kulağı, nazofaringeal akıntı ile taşınan patojenlerden ve nazofaringeal basınçtan korur. Orta kulakta basıncın azalması kulak zarının orta kulak boşluğuna doğru çekilmesine, basıncın artması kulak zarının dış kulak yoluna doğru hareket etmesine sebep olur. Östaki tüpü aracılığı ile orta kulak basıncı dış atmosfer basıncına eşitlendiğinde ise kulak zarı gerginleşir ve maksimum seviyede titreşir. Bu sayede ses en iyi şekilde iletilir ve işitme iyileştirilmiş olur.
• Drenaj : Orta kulakta bulunan yabancı cisimlerin ya da biriken sıvının nazofarenkse boşaltılmasında görev alır.

    Östaki tüpünün farengeal ucundaki mukoza orta kulağın mukosilier sisteminin bir parçasıdır. Östaki tüpünün ödem veya negatif intratimpanik basınçla etkilenmesi buradaki mukosilier aktiviteyi bozar. Bakterilerin nazofarenkste kolonizasyonları kolaylaşır. Belirli bazı viral enfeksiyonlar östaki tüpü mukozasında anormal konak savunma cevabı oluşmasına ve sonrasında da orta kulağın mikrobik invazyonuna neden olurlar. Enfeksiyon böylece farenks yoluyla timpanik kaviteye doğrudan yayılmış olur. Konağın orta kulağın bakteriyel invazyonuna oluşturduğu yanıt sonucunda ise orta kulakta sıvı üretilir ve AOM oluşur.

    2.1.4. AOM Evreleri

    AOM klinik açıdan 6 evrede incelenir:

1-)Hiperemi: Patojenin orta kulakta meydana getirdiği ilk değişiklik ödem oluşumu ve kapiller damarlarda dolgunluktur. Hastada hafif ateş ve kulak ağrısı gözlenir. Otoskopik muayenede hiperemi gözlenir.

Hiperemik bir kulak zarı görünümü. (Resmin kaynakçası için tıklayınız.)

2-)Eksüdasyon: Orta kulak ve mastoid hücrelerde genişleyen kapillerden sızan basınçlı eksüda birikir. Bakterilerin toksik etkisi ile hastada ateş yükselir, kulak ağrısı şiddetlenir ve iletim tipi işitme kaybı belirginleşir. Bu devrede kulak zanı bütünü ile hiperemik, ödemli ve bombeli görünür.

Eksüdasyon evresinde bir kulak zarı görünümü. (Resmin kaynakçası için tıklayınız.)

3-)Süpürasyon: Orta kulak ve mastoid boşlukta toplanan ve östaki tüpünün tıkanması ile drene olma özelliğini kaybeden efüzyonun etkisi ile kulak zarı perforasyona uğrar. Başlangıçta kanlı pürülan akıntı oluşur. Perferasyon sonrası ateş düşer ve ağnı azalır. Kulak zarındaki ödem kaybolur. İletim tipi işitme kaybı, orta kulaktaki efüzyon tam olarak kaybolana kadar devam eder. Günümüz tedavi yöntemleri sayesinde hastaların büyük kısmında bu evre gözlenmeden rezolüsyon evresi gözlenir.

Perfore bir kulak zarı görünümü. (Resmin kaynakçası için tıklayınız.)

4-)Rezolüsyon: Hastalarda ilk üç evreden herhangi birini takiben rezolüsyon evresi gözlenir. Orta kulakta biriken sıvı 2-4 hafta içinde kaybolur.

Mastoid hücre mukozasında hipertrofi ve mastoid hücrelerinin içinde basınçlı pürülan efüzyon gelişir, zamanla hücreler arasındaki kemik dokuda dekalsifikasyon ve erime ortaya çıkar. Hücreler birbiri ile birleşerek geniş boşluklar oluşturular. Bu boşluklar, hipertrofik mukoza, granulasyon dokusu ve pürülan efüzyon ile doludur. Başlangıçta eksüdasyon evresinde görülen belirtiler hafif haliyle görülür. Artan erimenin ve birikmeye devam eden efüzyonun etkisi ile hastada ateş yükselir. İletim tipi işitme kaybı artarak devam eder. Kulak arkasında ve mastoid üzerinde kızarıklık ve şişlik görülebilir.

5-)Koalesans : Günümüzde etkin antibiyotik tedavileri ile AOM hastalarının büyük bir kısmı en fazla süpürasyon evresine kadar ilerler ve iyileşmeye başlar. Ancak %1-5 vakada mastoid bölgedeki enfeksiyon ve inflamasyon devam eder.

Enfeksiyonun mastoid bölgeye ulaşması. (Resmin kaynakçası için tıklayınız.)

6-)Komplikasyon : AOM komplikasyonları enfeksiyon ve inflamasyonun orta kulak ve mastoid boşluğun dışına taşması ile ortaya çıkar. 

Resim kaynakçası için tıklayınız.

    2.1.5. AOM Komplikasyonları

    Komplikasyonlar, intratemporal ve intrakraniyel olmak üzere iki majör başlık altında incelenebilir.

        2.1.5.1.  Intratemporal komplikasyonlar

• İşitme kaybı (iletim tipi ve sensörinöral tipte)
• Timpanik membrane perforasyonu(akut ve kronik)
• Kronik süpüratif otitis media (KOM) (Kolesteatomlu veya kolesteatomsuz) Kolesteatoma
• Timpanoskleroz
• Mastoidit
• Petrozit
• Labirentit
• Fasial paralizi
• Kolesterol granülomu
• Enfeksiyöz egzematoid dermatit

        2.1.5.2. İntrakranyal komplikasyonlar :

• Meninjit
• Subdural ampiyem
• Beyin absesi
• Ekstradural abse
• Lateral sinüs trombozu
• Otitik hidrosefali

    2.1.6. Tanı

    Pnömotik otoskopi, kulakta buşon varsa temizlenmesi ve kulak zarı özelliklerinin incelenmesini kapsar. Kulak zarı özellikleri; renk, kulak zarı pozisyonu, mobilite ve perforasyondur. AOM için tipik olan bulgu mobilitesi azalmış, bombeleşmiş, sarımsı, opak kulak zarıdır.

    Yardımcı tarama teknikleri ise timpanometri (impedans odyometri) ve akustik reflektometri'yi kapsar.

    2.1.7. Semptomlar

    AOM vakalarının çoğunda, doğru tanı için hikaye ve fizik muayene yeterlidir. AOM'nin otoskopisi tipiktir ve kulak zarının görünümü hastalığın evresi hakkında hekime bilgi verir. AOM tanısında; hastalığın aniden başlaması, orta kulakta efüzyon bulunması ve orta kulak inflamasyonunun belirti ve bulguları önemli unsurlardır. AOM geçirmekte olan çocukların üçte ikisinde ateş saptanması dışında hastalarda kulak ağrısı, huzursuzluk, perferasyon varsa kulak akıntısı gibi semptomlar görülebilir.

    2.1.8. Fizik Muayene

    ÜSYE'nu takiben AOM geliştiği için hastalarda genellikle üst solunum yolu enfeksiyonuna ait bulgular saptanır. Fizik muayeneye genellikle dış kulaktan başlanır ve hasta süpürasyon evresinde değilse genellikle dış kulakta bir anormallik gözlenmez. Muayenede en önemli aşama otoskopik muayenedir. Hasta hiperemi evresinde ise tipik muayene bulgusu, timpanik membranın hiperemisi ve vaskularizasyonun artışıdır. Esküdasyon evresindeki hastalarda, enfeksiyonun ilerlemesi ile timpanik kavitede önceleri seröz, daha sonralanı pürülan nitelikte eksüda birikimi ve kulak zarında bombeleşme görülür. Yakınmaların en fazla olduğu dönemdir. Süpürasyon evresindeki hastalarda ise orta kulaktaki basınç östaki tüpündeki ödeme bağlı daha da artar ve kulak zan perfore olup, pürülan sıvı dışarı akar.

Resmin kaynakçası için tıklayınız.

    2.2. REKÜRREN OTİTİS MEDİA (RAOM)

    Son 6 ay içerisinde 3, ya da son bir yıl içerisinde 4 AOM atağı geçirilmesi halinde RAOM tanısı konur. Etken patojenler AOM ile aynıdır. Tedavide amaç atak sıklığını azaltarak işitme kaybı süresini kısaltmak ve uzun dönem sekelleri önlemektir.

    Hastalar, neredeyse her zaman viral etiyolojiye sahip olan üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) sırasında kulak ağrısı ile başvurur. Bazı durumlarda sadece otoskopi ile doğru tanı koymak yeterli olmayabilir. Timpanik membran hareketliliğininin bir pnömatik otoskop ile test edilmesi veya orta kulakta sıvı olup olmadığını belirlemek için timpanometrik testlerin yapılması gerekebilir.

    Rekürren akut otitis media ataklarında sistemik antibiyotiklerle tedavi gereklidir. Yapılan araştırmalarda pnömokok konjuge aşıların, orta kulak iltihabı üzerinde orta derecede indirgeyici etkisi olduğu ortaya çıkmıştır.

    2.2.1. Etyopatogenez

    RAOM etyopatogenezi multifaktöriyeldir. Kabul edilen risk faktörleri pasif sigara içiciliği (%45), gebelikte sigara içilmesi, kronik burun tıkanıklığı (%25), adenoid vegetasyon, sık ÜSYE atağı, horlama, atopi (%20-25), ailede atopi hikayesi, astım olguları, belirli gıda alerjileri, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütü alerjisi, horizontal pozisyonda besleme, erken kreşe başlama, fazla çocuk ile bir arada olma, düşük sosyoekonik düzey, sağlık hizmetine ulaşamama, evde hayvan beslenmesidir.

    2.2.2. Klinik Bulgular

    RAOM sonucunda ciddi otolojik sekeller, kalıcı perforasyonlar, kolesteatoma gelişimi ve sensörinöral işitme kayıpları gelişebilmektedir. RAOM çocukların iletişimsel gelişimlerini negatif yönde etkilemektedir. Eş yumurta ikizlerinde yapılan bir çalışmada, RAOM kliniği olan çocukta spontan dil ve konuşma gelişimi ile artikülasyon gelişimi normal olan ikizine göre geri kalmıştır.

    2.2.3. Bakteriyoloji

    Viral orjinli ÜSYE sırasında nazofarenks orjinli mikrorganizmalar kolaylıkla orta kulağa relokalize olarak OM atağına neden olmaktadır. S.pneumoniae (%40-45), H.influenza (%35-40), M.catarrhalis (%10) ve S.pyogenes gibi bakterilerin en sık etken olduğu görülmektedir.

    Bu üç büyük orta kulak patojeni ile otitis eğilimli çocuklarda sıktır ve doğrudan AOM sıklığı ile ilişkilidir. Kolonizasyon, patojenlere mukozal ve serum antikorlarının üretimini uyarır. Spesifik IgA mukozal antikoru, kolonizasyon süresini ve sıklığını sınırlar. Serum IgG antikoru, çocukları otitis media gelişimine karşı korur, ancak kolonizasyonu etkilemez. AOM sonrası üç patojene antikor tepkileri genellikle yaşamın ilk 2 yılında azalır ve daha sonra hızla artar.

    2.2.4. Tedavi

    Tedavisi medikal ve cerrahi olarak yapılabilir. Antibiyotik seçiminde ilk patojenin H.influenza olarak kabul edilmesi önemlidir. Uzun süreli proflaktik tedaviler ile otit sıklığı yarı yarıya azaltılabilmektedir. Cerrahisinde altın standart ventilasyon tüpü takılmasıdır ve adenoidektomi ile birlikte yapılabilir.

    Antibiyotikprofilaksisi şu şekilde yapılır: Amoksisilinin tedavi edici dozunun yarısı kış ayı boyunca (3-6 ay) verilir. Bu dönemde hasta yine atak geçirirse başka antibiyotiğe geçilir. Buna rağmen sık sık ataklanı devam eden çocuklarda cerrahi tedavi (VT uygulaması) yapılır, 3 yaşından büyükse adenoidektomi de yapılır. Aktif bağışıklama (influenza aşıları, pnömokok aşılanı ileimmunizasyon) atakların sıklığının azaltılmasında faydalı olabilir.

    Kaynakça

1. Faden H. (2001). The microbiologic and immunologic basis for recurrent otitis media in children. European journal of pediatrics, 160(7), 407–413.
2. Koçyiğit, M., Giran Örtekin, S., & Çakabay, T. (2016). Otitis media, sınıflandırma ve tedaviye yaklaşım prensipleri. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi (IKSST), 8(2), 65-70.
3. Öncel, Uzm. Doktor Selim: Akut Otitis Media Tedavisi. Erişim Tarihi : 24.05.2022, Erişim Linki : 175-182 AOM Tedavisi (ichastaliklaridergisi.org)
4. Yıldız, S., & Canbulut, N. (2008). Çocuklarda akut otitis media oluflumunda bir risk faktörü: beslenme. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 5(2), 22-28.