Makale Künyesi : Perkins, C. J., & Mitchell, S. (2022). Audiology Clinical Masking. StatPearls [Internet]. Erişim Tarihi : 08.07.2022, Erişim Linki: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580541/ .
Giriş
İşitme kaybı Amerika Birleşik Devletleri’nde yaygındır ve yaklaşık olarak 12 yaşın üzerindeki kişilerin yüzde 13'ünde klinik testlerde her iki kulakta da işitme kaybı yaşadığı bildirilmiştir [1]. Bu yüzden, odyologların işitme kaybı için en iyi tedaviyi sağlayarak yardım etmesi için hastaların işitmesini doğru bir şekilde ölçebilmesi hayati önem taşır. Eğer işitme kaybı saptanmışsa, hem olası altta yatan patoloji hem de tedavi seçenekleri farklı olduğundan, bunun iletim tipi işitme kaybı mı yoksa sensörinöral tip işitme kaybı mı olduğunu anlamak önemlidir.
Saf ses odyometri, belirli bir frekanstaki bir sinyal sesinin kulak üstü kulaklıklar ya da kulak içi kulaklıklar tarafından test kulağına sunulduğu davranışsal bir işitme testidir. Sinyalin ses yüksekliği, zamanın %50’sinde duyulabilen en sessiz sinyali desibel cinsinden bulmak için değiştirilir ve buna ‘eşik’ denir [2]. Bu işlem, daha sonra test edilen her ses frekansı için tekrarlanır. Tipik olarak 250 Hz ve 8000 Hz arası 6 ila 8 frekans test edilir ve bu işlem daha sonra diğer kulak için tekrarlanır.
Odyolojide klinik maskeleme, saf ses odyometri sırasında test edilmeyen kulağa gürültünün sunulmasını ifade eder. Bu, test kulağının sunulan sinyali duymasını ve test edilmeyen kulak tarafından çapraz işitmenin olmamasını amaçlar. Çapraz işitme, test kulağına sunulan sinyal, transkraniyal olarak kontralateral kulağa giden ses dalgasının akustik enerji kaybını ifade eden kulaklar arası zayıflama miktarının üstesinden geldiğinde meydana gelir. Sunulan sinyal, test edilmeyen kulağın kokleası tarafından algılanabilir ve yanlış-pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu, hava yolu test edilirken, insert kulaklıklar kulaklar arası zayıflamanın artmasına neden olduğundan kulak üstü kulaklıklara göre daha zor meydana gelir [3].
Bu nedenle, kulaklar arasında işitme eşikleri arasındaki fark, kulaklar arası azalma miktarından daha büyük olduğunda klinik maskeleme gereklidir. Daha spesifik olarak, hava yolu iletimini test etmek için, her iki kulaktaki maskesiz eşikler arasında saf tonlar için minimum kulaklar arası azalma miktarı olduğu düşünülen 40 dB’den büyük fark varsa (ya da insert kulaklık kullanıldığında 55 dB) maske kullanılır [4]. Ses, kemik yolu iletimi tarafından kafatası vasıtasıyla her iki kokleaya gittiğinden, kemik yolu iletimini test etmek amacıyla 0 dB olduğu varsayılan ihmal edilebilir kulaklar arası azalma miktarı vardır [5].
Maskelemenin gerekli olduğu “maskeleme kuralları” olarak adlandırılan üç önemli durum vardır. Detaylar aşağıdadır:
Prosedürler
Maskesiz işitme eşikleri saptandığında ve maskeleme yapılması gerektiği belirlendiğinde, test edilmeyen kulak için etkin maskeleme eşiği elde edilmelidir [6]. Etkin maskeleme eşiği, test edilmeyen kulak tarafından çapraz işitmeyi engellemek için ne kadar yüksek maskeleme gürültüsü gerektiğini ifade eder.
Test edilen her frekansta etkin maskeleme düzeyini belirlemek için sıklıkla kullanılmış maskesiz hava yolu eşiğine benzer başlangıç maskeleme tonu yüksekliği ile birçok yöntem kullanılırdı. Bu, test kulağının yeni ve doğru eşiği, saf ses odyometri için yukarıda tarif edilen ile aynı işlem kullanılarak belirlenirken, kulak üstü kulaklıklar veya insert kulaklıklar aracılığıyla test edilmeyen kulağa çalınır. Test edilmeyen kulakta maske gürültüsü aralıklarla artar ve test kulağındaki saf ses eşikleri her yeni aralıkta bir “plato” eşiği bulunana kadar daha fazla test edilir. Bu, maskeleme gürültüsünün, saf tonun test edilmemiş kulak tarafından çapraz duyulmasını önlemek için yeterince yüksek olduğu seviyedir ancak “aşırı maskeleme” olarak bilinen, test kulağındaki maske gürültüsünün çapraz işitmeye neden olacak kadar yüksek olmadığı seviyedir [7][8].
Her iki kulakta, her frekansta yeni doğru eşik bulunduğunda, sonuçlar odyogram üzerine aşağıda görüldüğü gibi çizilir.
Odyogram, her iki kulakta belirli frekanslardaki işitme eşiklerinin grafiksel temsilidir. Farklı semboller, maskeli ve maskesiz hava yolu eşikleri ve kemik yolu eşikleri de dahil olmak üzere odyogramın farklı yönlerini temsil eder, böylece odyogramı yorumlayan kişi maskelemenin uygulanıp uygulanmadığını ve iletim tipi işitme kaybını gösteren hava-kemik boşluğu olup olmadığını belirleyebilir. Odyogram örnekleri aşağıda görülebilir.
Endikasyonlar
Studebaker tarafından 1964’te tartışıldığı gibi üç “maskeleme kuralı” maskelemenin ne zaman yapılması gerektiğini belirtir.
Kural 1: Bu kural, her kulak arasında maskesiz hava yolu eşikleri arasında 40 dB ya da daha büyük fark olduğunda uygulanır. (eğer insert kulaklık kullanılıyorsa 55 dB)
Kural 2: Her iki kulakta da maskesiz kemik yolu eşikleri ile hava yolu eşikleri arasında 10 dB’den büyük fark olduğunda
Kural 3: Kural 1 uygulanamadığında, ama bir kulağın kemik yolu eşiği, kontralateral kulağın hava yolu eşiğinden 40 dB’den (ya da insert kulaklık kullanılıyorsa 55 dB) daha iyi olduğunda
Normal ve Kritik Bulgular
Normal odyogram yukarıdaki kurallardan herhangi birini karşılamaz ve maskeleme gerektirmez. Resim 1’de sağ kulakta maskesiz hava yolu eşiği kırmızı daireler ve sol kulakta maskesiz hava yolu eşiği mavi çarpılar ile normal bir odyogram örneği gösterilmiştir. Bu maske gerektirmez çünkü iki kulakta maskesiz hava yolu eşiği arasında önemli bir fark yoktur. Aynı şekilde, işitme eşikleri normaldir ve iletim tipi işitme kaybı ile ilişkili bir şüphe olmadığından kemik yolu eşiklerinin bakılmasına gerek yoktur.
Resim 2’de kemik çerçeveli vurgular maskesiz kemik yolu eşiklerini temsil eder. Sol kulakta maskesiz kemik yolu eşiği ile maskesiz hava yolu eşiği arasında fark vardır. Bu durum kural 2’ye karşılık gelir ve bu nedenle maskeleme gerekir; bunu sebebi işitme kaybının iletim tipi mi, sensörinöral tip mi olduğunun belirlenmesinin imkansız olmasıdır ve klinik olarak askelenmemiş kemik yolu eşiğinin sol veya sağ kokleaya ait olup olmadığını belirlemenin imkansız olmasıdır. Sağ kulağa (test edilmeyen kulak) maske uygulanarak, işitme kaybının sensörinöral mi yoksa iletken mi olduğunu belirlemek için sol kulak (test kulağı) kemik yolu eşiği yeniden test edilir.
Eğer işitme kaybı sensörinöral tip ise maskeli kemik eşikleri o taraftaki maskesiz hava ile aynı eşiklerde yer alacaktır. Eğer işitme kaybı iletim tip ise, maskeli kemik eşikleri Resim 3’te görüldüğü gibi maskesiz kemik eşiklerini yansıtacaktır. Burada maskeli kemik yolu, görüntüdeki maskesiz kemik yolunun yerini almıştır ve köşeli parantez ile gösterilmiştir. Masklemenin ardından odyogram, sol tarafta iletim tip işitme kaybını göstermiştir.
Resim 4’te sağ ve sol kulakta maskesiz hava eşikleri arasında 40 dB’den büyük fark ile sağ tarafta işitme kaybı gösterilmiştir. Bu, kural 1'i karşılar ve bu nedenle maskeleme gerektirir. Bunun sebebi, her iki kulak arasında 40 dB’den büyük fark olduğundan sağ kulak test edilirken kulak arası geçiş miktarı aşılabilir ve maske yapılmadan, sağ kulağa verilen sinyallerin sağ koklea tarafından mı duyulduğunu yoksa çapraz işitme ile sol koklea tarafından mı duyulduğunu belirlemek imkansızdır.
Şekil 5’te sağ kulakta işitme kaybı daha kötü olan bilateral işitme kayıplı bir hastanın odyogramı gösterilir. İlk olarak, maskesiz kemik eşikleri arasındaki fark 40 dB’i aşmadığı için kural 1 uygulanamaz. Ancak, maskesiz hava eşiği ve maskesiz kemik eşiği arasındaki fark 10 dB’den büyük olduğu için kural 2 uygulanır. Bu nedenle kemik yolu her iki tarafta maskelenmiştir ve bilateral iletim tip işitme kaybı açığa çıkarılmıştır. Ancak, kemik yolunun maskelenmesi bir kez uygulandıktan sonra, artık sağ hava yolu eşikleri ve sol kemik yolu eşikleri arasında en az 40 dB'lik bir fark olduğu belirgindir/açıktır. Bu nedenle kural 3 uygulanır ve hava yolu eşiği için maskeleme yapılmalıdır.
Komplikasyonlar
Maskeleme İkilemi: Her iki kulakta da oldukça büyük iletim komponenti olduğu durumlarda, etkili bir şekilde maskeleme mümkün olmayabilir.
Bunun bir örneği aşağıdaki gibidir:
Odyolojik değerlendirme sırasında, her iki kulaktaki hava yolu eşikleri tüm frekanslarda 70 ila 105 dB arasındadır. Kemik yolu eşiğini test etmeye devam ederken, maskesiz kemik yolu eşikleri testi tüm frekanslarda 15 to 20 dB arasındadır.
Burada, hava yolu eşikleri ve kemik yolu eşikleri arasında 55 dB’den (kulaklar arası azalma miktarı) büyük fark vardır ve bu nedenle maskeleme gerekir.
Bir prosedür olarak, test edilmemiş kulağa gelen maskeleme gürültüsü 80 dB'e ayarlanabilir ve test kulağına 15 dB'de (kemik yoluyla) bir sinyal sunulabilir. Eğer cevap yoksa, sinyal, test kulağına (kemik yoluyla) 20 dB'e yükseltilerek sunulur. Eğer cevap varsa, bu seviyede test edilmeyen kulakta maskeleme gürültüsü 85 dB'e yükseltilir ve sinyal daha sonra test kulağına yeniden sunulur. Eğer bu noktada cevap varsa, bu seviyede test kulağına sunulan sinyal daha sonra (kemik yoluyla) 25 dB'e yükseltilir. Eğer cevap varsa, bu seviyede test edilmeyen kulakta maskeleme gürültüsü 90 dB'e yükseltilir. Eğer bu noktada cevap yoksa bu örnek, hiçbir zaman bir platoya ulaşmadan veya doğru maskeli eşikleri elde edemeden devam eder. Burada, test sinyali arttıkça, maskeleme gürültüsü test kulağına geri döner ve maskeleme ikilemi yaratır.
Bu durumda, maskesiz cevaplar yıldız işareti ile etiketlenir ve ‘aşırı maskeleme’ olmadan maskeleme yapmanın mümkün olmadığı belirtilir. Bu, tüm frekanslarda onaylanmalıdır.
Hasta Güvenliği ve Eğitimi
İşitme kaybının olası nedenleri çeşitlidir ve yönetim seçenekleri buna göre değişir. İşitme bozukluğunun bazı çok yaygın durumları, yaşa bağlı işitme kaybı gibi, 'iyi huylu' olarak kabul edilir. Ancak, daha önce belirtildiği gibi, iyi huylu işitme kaybı bile sosyal izolasyona ve depresyona katkıda bulunabilir ve bu nedenle hastalar, eğer onlar ya da akrabaları işitmelerinin azaldığını fark ederse, işitme kaybıyla ilgili yardım almaya teşvik edilmelilerdir. İşitme kaybı ile başvuran hastalar, daha fazla araştırma gerekip gerekmediğini belirlemek için saf ses odyometri testi içeren, uygun ve kapsamlı klinik değerlendirmeden geçmelidir.
Klinik Önemi
İlişkili patolojilerin oluşturmaya yardımcı olabilecek iletim tipi ve sensörinöral tip işitme kaybı arasında ayrım yapmak önemlidir. İletim tipi işitme kaybı, öncelikle kulak kepçesi, kulak kanalı veya orta kulağın mekanik patolojisi nedeniyle ses dalgalarının kokleaya ulaşması engellendiğinde meydana gelir. Bunun nedenleri, mikrotia gibi kulak kepçesini etkileyen koşullardan, kulak kirinin sıkışması ya da otitis eksterna gibi kulak kanalını etkileyen koşullardan, seröz otitis media, kolesteatom ya da oküler zincir bozuklukları gibi orta kulak patolojilerine kadar değişir. Tedavi seçenekleri önemli ölçüde altta yatan patolojiye bağlıdır, bu yüzden bu nedenle hastalar kapsamlı bir klinik değerlendirmeye tabi tutulmalıdır [10].
Sensörinöral tip işitme kaybı, iç kulaktan işitsel kortekse giden herhangi bir noktada iç kulağın veya koklear sinirin patolojisine bağlı olarak ortaya çıkar [11]. Sensörinöral tip işitme kaybının en yaygın nedenleri presbiakuzi ya da yaşa bağlı işitme kaybıdır ve 70 yaş üzeri nüfusun büyük çoğunluğu bir dereceye kadar işitme problemi yaşamaktadır [12].
Presbiakuzi tipik olarak yüksek frekanslarda işitme kaybına neden olur ve hastalar tiz sesleri ve alarmları duymakta zorlanabilirler. İşitme kaybının depresyon ve yaşlı yetişkinlerde bilişsel gerileme ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Amplifikasyon cihazları ile birlikte işitme kaybı farkındalığı, değerlendirmesi ve tedavisi önemlidir. Ses amplifikasyonunun yaşam kalitesini olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir [13].
Sensörinöral tip işitme kaybının diğer nedenleri arasında, tipik olarak 4 kHz frekansında düşüş gösteren bir odyogramla teşhis edilen gürültüye bağlı işitme kaybı bulunur. Eğer tek taraflı işitme kaybı tespit edilirse, vestibüler sinirin schwann hücrelerinden kaynaklanan iyi huylu tümörü olan akustik nörinom gibi nadir ama daha ciddi işitme problemi nedenleri dışlanmalıdır.
Doğru ve uygun bir şekilde maskelenmiş saf ses odyogramlar, işitme kaybı yaşayan bireylerin genel klinik değerlendirmesinin önemli bir unsurunu oluşturur. Tek bir odyogram doğrulanmalıdır, yani sonuçlar analiz edilmeli ve klinik öykü, muayene bulgular, akustik immitansmetri (timpanometri) ve konuşma odyometrisi ile tutarlı olmalıdır. Tutarsız sonuçlar, bulguların doğruluğunu sağlamak için tekrarlanan odyolojik testler ile daha fazla araştırmaya duyulan ihtiyacı vurgulayabilir.
Resimler
Kaynaklar
1. Lin FR, Niparko JK, Ferrucci L. Hearing loss prevalence in the United States. Arch Intern Med. 2011 Nov 14; 171 (20):1851-2. [PMC free article] [PubMed]
2. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. Butterworths; Boston: 1990. [PubMed]
3. Munro KJ, Agnew N. A comparison of inter-aural attenuation with the Etymotic ER-3A insert earphone and the Telephonics TDH-39 supra-aural earphone. . 1999 Aug;33 (4): 259-62. [10509860]
4. Smith BL, Markides A. Interaural attenuation for pure tones and speech. . 1981 Feb; 15 (1): 49-54. [PubMed]
5. HOOD JD. The principles and practice of bone conduction audiometry: A review of the present position. Laryngoscope. 1960 Sep; 70:1211-28. [PubMed]
6. Turner RG. Masking redux. II: A recommended masking protocol. J Am Acad Audiol. 2004 Jan;15 (1): 29-46. [PubMed]
7. SANDERS JW, RINTELMANN WF. MASKING IN AUDIOMETRY. A CLINICAL EVALUATION OF THREE METHODS. Arch Otolaryngol. 1964 Nov; 80: 541-56. [14216015]
8. Martin FN. Minimum effective masking levels in threshold audiometry. J Speech Hear Disord. 1974 Aug;39 (3): 280-5. [PubMed]
9. STUDEBAKER GA. CLINICAL MASKING OF AIR- AND BONE-CONDUCTED STIMULI. J Speech Hear Disord. 1964 Feb; 29: 23-35. [14122665]
10. Anastasiadou S, Al Khalili Y. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jan 20, 2022. Hearing Loss. [PubMed]
11. Bordoni B, Mankowski NL, Daly DT. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 21, 2021. Neuroanatomy, Cranial Nerve 8 (Vestibulocochlear) [PubMed]
12. Gates GA, Mills JH. Presbycusis. Lancet. 2005 Sep 24-30; 366 (9491):1111-20. [PubMed]
13. Mulrow CD, Aguilar C, Endicott JE, Tuley MR, Velez R, Charlip WS, Rhodes MC, Hill JA, DeNino LA. Quality-of-life changes and hearing impairment. A randomized trial. Ann Intern Med. 1990 Aug 01; 113 (3):188-94. [2197909]
Yorumlar
Yorum Gönder