- Giriş
1.1.
Otolit
Disfonksiyonu ve Semptomları
Vestibüler end-organlar, her
kulakta üç semisirküler kanal (SCC) ve iki otolit organdan (utrikul ve sakkul)
oluşur. Dönme ivmelerini algılayan SCC'lerin fonksiyon bozukluğunun neden
olduğu ana semptom dönen vertigodur (spine vertigo). Otolit organlar ise doğrusal
ve yerçekimi ivmesini algılar. Otolit organlarda oluşan dejenerasyon ve
disfonksiyonda hastalar, dönmeyen vertigo (non-spine vertigo), bir tarafa doğru
eğilme/çekilme hissi (tilting), sallanma hissi (rocking), gemide sallanıyor
gibi hissetme (floating), ritmik sallanma hissi (swaying), horizontal düzlemde
lineer sallanma hissi (translational movements) ve düşme atakları (drop
attacks) ile denge kaybını tanımlayabilir (Fujimoto
ve ark.; 2018, Park ve ark.; 2019, De Chua ve ark.; 2022). Tekrarlayan düşme atakları ayrıca otolit organ
disfonksiyonunun iyi bilinen bir semptom özelliğini temsil eder (Park ve ark.; 2019). Atak süresi birkaç saniyeden birkaç
dakikaya kadar değişebilmektedir. Otolit fonksiyonunda vertigo, non-spine
vertigo (dönmeyen baş dönmesi) ya da nadiren rotasyonel vertigo şeklinde
görülür (Waissbluth ve Oyarzún; 2021).
Baş dönmesi, normal semisirküler kanal fonksiyonu
varlığında ortaya çıkabilir. Bu durumda otolik organların fonksiyonlarının
değerlendirilmesi söz konusudur. Çünkü bu hastalarda SSC değerlendirme testleri
normal sonuçlarla uyumlu iken otolit fonksiyon testlerinde anormal sonuç
gözlenebilir. Bu gibi durumlarda baş dönmesinin
otolit organa özgü (izole) bir bozukluğa bağlı olduğu varsayılmaktadır (Park ve ark.; 2019, De Chua ve ark.; 2022).
1.2.
Sınıflandırması
Çalışmalarda, anterior-posterior, lateral ya da superior-inferior
düzlemde eğilme/çekilme hissi (tilting) yaşayan hastaların baş dönmesi
"idiyopatik otolit vertigo" olarak isimlendirilmiştir. Ayrıca otolit
disfonsiyonu, izole ve izole olmayan olarak da isimlendirilebilir. İzole otolit
disfonksiyonu, SSC’ın normal fonksiyon gösterdiği ve baş dönmesinin yalnızca
otolit organlar nedeniyle oluşması durumudur. İzole olmayan otolit disfonksiyon
ise otolit organlar dışında SSC’da da disfonksiyon gözlenmesi durumudur. Ayrıca
otolit disfonksiyonu primer ve sekonder olarak da sınıflandırılmaktadır. Otolit
disfonksiyonu, başka bir hastalık sonrası oluşan hasardan kaynaklanıyorsa
sekonder, başka bir hastalığa bağlı gelişmemiş ise primer olarak adlandırılır.
Disfonksiyon utrikül ve/veya sakkülde gerçekleşebilir (De Chua ve ark.; 2022, Park ve ark.; 2019).
İzole sakküler disfonksiyon,
utrikül disfonksiyonuna göre daha nadir gözlenir. Bu durum superior vestibüler
sinirin horizontal kanaldan aferentler alması ve çoğunlukla superior dalı
etkileyen vestibüler nörit konusunda geniş araştırmalar yapılmış olmasından
dolayı olabilir (Waissbluth ve Oyarzún; 2021).
1.3.
Prevelans ve
Patofizyoloji
Amerika Birleşik
Devletleri'ndeki ulusal bir anketin raporuna dayanarak, vestibüler
disfonksiyon, 40 yaş ve üstü yetişkinlerde 4 yıllık prevalansı %35,4 olan
yaygın bir durumdur (Kim ve ark.; 2022). Otolit disfonksiyonu ile ilgili
yapılan çalışmalar sınırlı olduğu için, hastalığın prevalansı, insidansı,
patofizyolojisi, etyolojisi, patogenezi gibi konularda bilgiler sınırlıdır ve
hiçe yakındır. Ayrıca tanı prosedürleri ve rehabilitasyonu hakkında ortak bir
fikir ve standardizasyon bulunmamaktadır (Park ve
ark.; 2019, De Chua ve ark.; 2021).
Otolit disfonksiyon henüz
patofizyolojisi açıklığa kavuşturulmamıştır. Utrikülün ve/veya sakkülün seçici
hidrops da sorumlu olabileceği söylenmiştir. Otolit organlarının SSC'lerden
daha sık endolenfatik hidrops geliştirdiği bildirilmiştir. Kesin
patofizyolojisi net olmasa da, önceki gözlemler, utrikülün ve/veya sakkülün
seçici vestibülopatisinin mümkün olabileceğini göstermiştir (Park ve ark.; 2019).
1.4.
Tanıda
Kullanılan Odyovestibüler Testler ve Klinik Bulgular
Odyovestibüler değerlendirme saf ses odyometri ile başlar. Ardından
işitme kaybı varsa rutin ve ileri işitme testleri uygulanır. Ardından denge
testleri yapılır. Otolotik disfonksiyon hastalığında işitme kaybı görülmez.
İşitme kaybı farklı bir nedene bağlı ve geçmişte başlamış olabilir.
Vestibüler testlerin gelişimi ile end-organların her biri ayrı ayrı
değerlendirilebilmektedir. Bu değerlendirmede VHIT, oVEMP ve cVEMP testleri ile
SSC ve otolit organlar için kullanılabilir. Otolit fonksiyonunu
değerlendirirken bu testlere ek olarak SVV, vOCR, kalorik VNG testi ve rotasyon
sandalyesi testleri kullanılır. Ancak test sonuçları çapraz kontrol ilkesi
kullanılarak birlikte değerlendirilmelidir. Aksi durumda otolit fonksiyonların
izole ölçümleri hatalı olabilir. Örneğin anormal kalorik test sonucu lateral
SSC bozukluğu ya da otolit disfonksiyonu gösterebilir. Ancak VEMP testi ile
birlikte değerlendirilirse otolit ya da SSC disfonksiyon ayrımı yapılabilir.
Aynı zamanda superior vestibüler sinirin yatay SSC'den, anterior SSC'den,
utriküler makuladan ve sakküler makulanın küçük bir kısmından afferentleri
bulunurken, inferior vestibüler sinirin arka SSC'den ve sakküler makuladan
lifleri vardır. VEMP'ler ve vHIT sayesinde artık superior veya inferior
vestibüler nöritin teşhisini daha doğru bir şekilde yapmak mümkündür. Ayrıca normal
horizontal SSC fonksiyonu için kalorik testin normal sonucu ön koşuldur. Ancak
b u testin yanlış negatif oranı göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü bu durum
SSC normal fonksiyon gösterdiği düşünülen ve izole otolit disfonksiyon tanısı
alan hastaların aslında izole olmayan bir otolit disfonksiyon hastalığından
muzdarip olabileceğini düşündürür (Park ve ark.;
2019, Waissbluth ve Oyarzún; 2021, Birk ve ark.; 2021, De Chua ve ark.;
2022, Kim ve ark.; 2022).
Vestibüler düşme atakları
yaşayan hastalarda, vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (VEMP'ler) ile
değerlendirilen otolit organ fonksiyon bozukluğu görülmüştür. Vestibüler
hastalıklarla ilişkili başka semptomlar olmaksızın bir tarafa doğru
eğilme/çekilme hissi (tilting) ya da horizontal düzlemde lineer sallanma hissi
(translational movements) duyularından şikayetçi
olan hastaların çoğunda anormal VEMP'ler görülmüştür. Ancak otolit organ
fonksiyon bozukluğunun neden olduğu klinik özellikler hala belirsizdir. Son
zamanlarda, servikal ve oküler VEMP'ler (cVEMP'ler ve oVEMP'ler) gibi otolit
fonksiyon testlerinin geliştirilmesi, otolit organ fonksiyon bozukluğunun
patofizyolojik araştırmasında ilerlemelere yol açmıştır. Bununla birlikte,
önceki raporlarda normal SCC fonksiyonu varlığında otolit organların
disfonksiyonu, otolit organa özgü disfonksiyon olarak güvenilir bir şekilde
sınıflandırılamamıştır çünkü SCC fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan
kalorik test yalnızca lateral SCC'nin fonksiyonunu değerlendirir (Fujimoto ve
ark.; 2018).
Otolit disfonksiyonu olan hastalarda anormal VEMP ve vHİT yanıtları
beklenmektedir. Bu hastalar ayrıca düz çizgide yürümede zorlanır ve ipsilezyon
yönünde eğilim gösterirler (De Chua ve ark.; 2022).
1.4.1. Video Head Impluse Test
(vHIT):
1.4.2. Vestibular Evoked Myogenic
Potentials (VEMP): Otolit fonksiyonu test
edilirken semptom temelli yaklaşımda, servikal vestibüler uyarılmış miyojenik
potansiyel (cVEMP) ve oküler vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel (oVEMP)
testleri kullanılır (Park ve ark.; 2019).
cVEMP, sternokleidomastoid kasın (SCM) yüzeyinden kaydedilir, sakkül ve
inferior vestibüler sinirin işlevini yansıtır. oVEMP ise inferior oblik kasın
deri yüzeyinden kaydedilir, utrikül ve superior vestibüler sinir işlevini
yansıtır (Niu ve ark.; 2022).
Yapılan çalışmalarda başka
herhangi bir vestibüler semptomu olmayan ve normal kalorik test sonucuna sahip,
epizodik lateral çekilme/itilme (tilt) hissi olan hastaların, oVEMP testi ile
anormal otolit-oküler refleksler sergilediği gözlenmiştir. Bu durum, hastaların
utriküler fonksiyon bozukluğundan muzdarip olduklarını düşündürmektedir.
Hastaların çok az bir bölümünde cVEMP test sonuçları anormal gözlenmiştir ve
VHİT uygulanmamıştır. İzole sakküler disfonksiyonda cVEMP cevapları büyük önem
taşımaktadır. Çünkü sakkül doğrusal ivmenin bir sensörüdür ve cVEMP temel
olarak dinamik sakküler fonksiyonu test eder. cVEMP testi için hatırlanması
gereken önemli hususlar arasında hastanın yaşı yer alır; çünkü yaşlı hastalarda
yanıtlar eksik veya azalmış olabilir ve ayrıca sternokleidomastoid kasın tonik
kasılmasıyla kayıt yapılır. Ayrıca asemptomatik hastalar bu dönemde cVEMP testi
ile takip edilebilir (Waissbluth ve Oyarzún; 2021).
Yapılan
çalışmalarda VEMP test sonuçlarının otolit disfonksiyon semptomları ile korele
olduğunu göstermektedir. Ayrıca vestibüler laboratuvar incelemesi için sevk
edilen tüm hastalarda VEMP rutin olarak yapıldıysa, izole otolit disfonksiyon
insidansında artış olabileceği söylenmiştir (De Chua ve ark.; 2022).
VEMP ile ilgili;
semptomların aslında otolit fonksiyon bozukluğuna bağlı olup olmadığı, otolit
tutulumunun izole olup olmadığı, cVEMP yanıtının yokluğunda aslında cVEMP
testinin vestibulokolik refleks yolunu değerlendirirken görülen sakküler
tutuluma bağlı olup olmadığı ve meniere veya vestibüler migren hastalığının
başlangıç aşaması olup olmadığı tartışmalı konulardır (Waissbluth ve
Oyarzún; 2021).
1.4.3. SVV: Çalışmalarda VEMP
sonuçları normal çıkan hastalarda SVV
testinin prosedüre dahil edilmesi önerilmiştir. Çünkü SVV’nin utrikul tüy
hücrelerindeki işlevi ölçebileceği ve normal VNG, VEMP cevapları olmasına
rağmen otolit disfonksiyon semptomları gösteren hastaların %36'sını
açıklayabileceği söylenmiştir (De Chua ve ark.; 2022).
1.4.4. Video Oculer Counter Roll
(vOCR): Türkiye’de tanı prosedürlerinde yer almayan ve VNG’nin bir alt
testi olarak görülen OCR, başın lateral düzlemdeki hareketlerinde ortaya çıkan
VOR cevabıdır. Baş, tilt konumuna (omuz hizasında başı lateral olarak sağa ya
da sola hareket ettirme durumu) getirildiğinde OCR cevabı oluşur. Bu durumda
ortaya hızlı fazı torsiyonel olan ve yavaş fazı baş eğiminin yönüne doğru olan
bir nistagmus ortaya çıkar.
Baş eğimi ile hem semisirküler kanallar hem de otolit organlar (utrikul
ve sakkül) uyarılır. Düşük frekanslı baş hareketlerinde OCR kazancını
genellikle otolit organların aktivitesi kontrol eder. Baş eğimini takiben
oluşan OCR göz hareketlerinin iki komponenti bulunur :
a. Dinamik Komponent : Aktif kafa hareketi sırasında ortaya
çıkar. Kanal-oküler refleks aracılık eder. Birkaç saniye sürer ve geçicidir.
Semisirküler kanallar tarafından oluşturulur ve otolitlerin etkisi minimumdur.
b. Statik Komponent : Yerçekimsel yön değişikliğine yanıt
olarak ortaya çıkar. Otolit-oküler refleks aracılık eder. Başın eğik kaldığı
süre boyunca göz pozisyonunda oluşan değişimdir. Otolitler ve santral yollardan
kaynaklanır.
sOCR mekanizmasına göre baş sola eğildiğinde sağ gözün inferior oblik ve
inferior rektus kasları eksitasyona uğrar. Sol gözün superior oblik ve superior
rektus kasları eksitasyona uğrar. Aynı zamanda sağ gözün superior oblik ve
superior rektus kasları inhibasyona uğrarken, sol gözün inferior rektus kaslar
inhibe olur.
sOCR ipsilateral gözü vertikal planda yukarı, kontralateral gözü vertikal
planda aşağı doğru hareket ettirir. Gözlerin vertikal düzlemde bu şekilde
farklı yöne hareket etmesine Skew Deviation denir. Skew Deviation asimetrik
otolit fonksiyonunun normal bir bulgusudur ve genellikle santral patolojilerden
kaynaklanır. Nadiren periferik vestibüler sistem patolojisini yansıtır.
OCR testinde baş eğiminin tersi yönünde her iki gözde de eşit miktarda
torsiyon oluşur. Torsiyon miktarı normal fonksiyon gösteren bireylerde baş
eğimini ile orantılıdır. Otolit-oküler refleks aracılığı ile oluşturulan göz
hareketleri, kanal-oküler refleks aracılığı ile oluşturulan göz hareketlerine
kıyasla daha düşük amplitud gösterir. Bu oran baş eğiminin yaklaşık olarak
%10-25'tir.
Yapılan çalışmalar vOCR'nin unilateral ya da bilateral otolit
disfonksiyonunu saptamada tanısal değer taşıdığını ve tekrarlanabilirliğinin
yüksek olduğunu göstermiştir. Yapılan çalışmalar sonucu OCR'nin VEMP testi
bulguları ile de yüksek korelasyon gösterdiği ve tutarlı olduğu gösterilmiştir (Çöpürgensli;2018, Şaman;2019, Trevina ve ark.; 2017,
Serrador ve ark.; 2018, Lee ve ark.; 2017, Ooka ve ark.; 2020).
1.4.5. Kalorik VNG Testi: VNG
torsiyonel göz hareketlerini gözlemleyebildiğimiz bir test yöntemidir ancak
otolit disfonksiyonunu ölçen alt testi yoktur. Normal kalorik cevabı, normal
SSC fonksiyonu göstergesidir.Bu nedenle altın standart değildir. Ayrıca İzole
otolit disfonksiyonu tanılanırken, etkisi az olsa da, vertikal kanalların da
değerlendirmeye alınması gereklidir (De Chua ve ark.; 2022, Lee ve ark.; 2017, Ooka ve ark.; 2020).
1.5.
Ayırıcı Tanı
ve Komorbid Durumlar
1.5.1.
Meniere: Otolit disfonksiyonu Meniere hastalığı ile birlikte gözlenebilir. Otolit organlar, SSC’lara göre,
hidropsa daha duyarlıdır. Ancak yapılan testler sadece otolit organlarda
etkilenim gösteriyorsa, bu durum end-organların etkilenmediği anlamına gelmez.
Meniere ilerledikçe ve dalgalandıkça, hastalar kendilerini fluktuan test
sonuçlarıyla birlikte dinamik bir kompansasyon-dekompansasyon durumunda
bulabilirler. Eşzamanlı otolit disfonksiyonu ve meniere görülen durumlarda
klinik tabloya meniere hakimdir. Ancak meniere hastalığı ilerledikçe ve atak
süreleri azaldığında otolit disfonksiyon semptomları daha hakim duruma
gelebilir. Otolit disfonksiyon konusunda daha fazla farkındalık ve bilgi
birikimiyle, tedavi stratejileri baskın semptomlara bağlı olarak değişmelidir.
Örneğin, otolit disfonksiyon semptomları baskınsa, geliştirilen tedaviler
Meniere'den daha çok otolit disfonksiyonuna odaklanmalıdır ve intratimpanik
deksametazon veya gentamisin burada uygulanamayabilir (De Chua ve ark.; 2022).
Sakkül ve utriküldeki
endolenfatik hidrops, cVEMP ve oVEMP'nin anormal bulgularını açıklayabilir.
Yani, bazı durumlarda, Meniere otolit disfonksiyonunun bir nedeni olabilir. Tüm
Meniere hastalarının yaklaşık yarısının hareketsiz dönemde anormal cVEMP'LER
ve/veya oVEMP'ler gösterdiği düşünülmektedir. Buna ek olarak, bir insan temporal
kemik çalışması, sakkül ve utrikülde endolenfatik hidrops göstermiştir. Önceki
çalışmalar, vestibüler düşme atakları olan Meniere hastalarında cVEMP
anormalliklerini ortaya çıkarmıştır. İnsan histopatolojik çalışmaları,
Tumarkin'in düşme ataklarının birden fazla atağı geçiren hastalarda utriclede
hasarlı otolitik membranlar bulmuştur. Tüm
bu sonuçlar Meniere ve otolit disfonksiyonunun ilişkili olabileceğini
düşündürse de altta yatan meknaizmanın anlaşılması ve bu hipotezin
desteklenebilmesi için yeni klinik çalışmalara ihtiyaç vardır (Park ve ark.;
2019).
1.5.2. Vestibüler Migren (VM):
VM ve otolit disfonksiyonunda ayrıcı tanıda VEMP latansları dikkat çekici
olmaktadır. Merkezi santral sinir sistemi etkilenimi nedeniyle VEMP latansları
etkilenebilir (De Chua ve ark.; 2022).
1.5.3. Vestibüler
Nörit (VN): VN gibi akut tek taraflı
periferik vestibüler fonksiyon bozukluğu rotatif vertigoya neden olur ve VN
tanısı, genellikle kalorik test ve/veya HINT gibi lateral SCC fonksiyon
testleri ile değerlendirilen kanal parezisinin objektif analizini gerektirir.
VN’nin ayırıcı tanısı SVV ve vOCR gibi testler ile yapılabilir (Fujimoto ve
ark.; 2018).
1.5.4. Benign Paroksismal
Pozisyonel Vertigo (BPPV): BPPV vakalarının
çoğu idiyopatiktir ve muhtemelen makula dejenerasyonundan kaynaklanır. BPPV'li
hastalarda etkilenen kulaklarda anormal VEMP'ler bulunur ve tekrarlayan
BPPV'lerde anormal VEMP prevalansı daha yüksektir. Yapılan bir araştırma BPPV
hastalarında sağlıklı kontrollere kıyasla cVEMP testlerinin daha uzun p13
gecikmesi, daha düşük p13-n23 genliği ve daha yüksek oranda yanıt bulunmaması
dahil olmak üzere birçok ayırt edici özelliğinin bulunduğunu ortaya koymuştur.
Bazı araştırmacılar, oVEMP'nin BPPV hastalarında cVEMP'ye kıyasla daha sık
anormal olduğunu bulmuş ve bu da utriküler disfonksiyonun sakküler
disfonksiyondan daha yaygın olabileceği spekülasyonuna yol açmıştır. Yapılan
başka bir çalışma azalmış oVEMP cevaplarının, utriküler tüy hücrelerinin kısmi
dejenerasyonundan kaynaklanabileceğini saptamıştır. Bunun aksine, etkilenen
kulaklardaki artırılmış oVEMP’in, otoconyanın ayrılması nedeniyle stereosilinin
hipermobilitesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. oVEMP'İn sonuçları
semptomlardan iyileşme ile ilgili görünmemektedir. Ayrıca bppv'de ovemp'nin en
güçlü özelliğinin büyük bir asimetri oranı olduğunu öne sürüldü (Niu ve ark.;
2022).
BPPV en sık tanı konulan periferik vestibüler
bozukluk olduğundan, utriküler disfonksiyonun otokonyal ayrılmaya ve
dolayısıyla BPPV'ye yol açabileceği düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada
kalorik ve VHİT test sonuçları normal
olan ancak cVEMP ve/veya oVEMP'de anormal yanıtları olan hastalar
değerlendirilmiştir ve en sık görülen tanı BPPV olmuştur. Yapılan başka bir
çalışmada ise en ilişkili tanılar BPPV ve VM olarak bulunmuştur. Bu çalışmalar
bu hipotezi desteklemektedir. Otolit organlardaki dejenerasyon
otokoninin ayrılmasının ve BPPV'ye yol açabileceği söylenmiştir. Bu nedenle
BPPV varlığında otolit disfonksiyonu primer idiyopatik olmaz (Waissbluth ve
Oyarzún; 2021, De Chua ve ark.; 2022).
Yapılan diğer bir çalışmada
ise, BPPV'nin, yaşla birlikte labirentle ilişkili morfolojik bir değişiklikten
kaynaklanabileceğini ve bunun da cupular birikintilere yol açabileceğini öne
sürdü. Otolit nöronlarının dejenerasyonu nedeniyle otolit organlarının kanal
aktivasyonuna karşı inhibe edici etkisinin kaybolduğunu öne sürdü. Ayrıca,
sakküler makuladaki yetersiz inhibisyonun posterior kanal BPPV’sinde nistagmusa
yol açabileceğini, lateral kanal aktivasyonunun azalmış utriküler
inhibisyonunun lateral kanal BPPV’sinde sunulabileceğini öne sürdü (Niu ve
ark.; 2022).
Ayrıca bu çalışma, BPPV'li
hastaların hem etkilenen hem de etkilenmeyen kulaklarında anormal cVEMP, oVEMP
ve/veya SVV oluşumu, kontrol grubunun kulaklarında gözlenenden anlamlı derecede
yüksekti. Bu da otolit yolu işlev bozukluğunun hem sakküler hem de utriküler
yollarda iki taraflı ve aynı anda meydana geldiğini gösteriyor. Bu nedenle, tek
taraflı idiyopatik BPPV'nin patolojik mekanizması, otolit yollarının iki
taraflı dejenerasyonu ile ilişkili olabilir (Park ve ark.; 2019, Niu ve ark.;
2022).
1.5.5. Persistent Postural
Perceptual Dizziness (PPPD):
PPPD, kronik baş dönmesi
olan hastalardarapor edilen yaygın bir kronik baş dönmesi ile ilişkili
hastalıktır. PPPD'nin ana semptomları kronik, dönmeyen vertigo (non-spinning
vertigo), baş dönmesi (dizziness) veya dengesizliktir (unsteadiness).
Semptomlar dik duruş, aktif veya pasif hareket ve karmaşık görsel uyaranlarla
şiddetlenerek ciddi sıkıntıya veya işlevsel bozulmaya neden olur.
PPPD'den önce sıklıkla
periferik veya merkezi bir vestibüler bozukluk gelir. BPPV, vestibüler migren
ve vestibüler nörit, PPPD'de arka plan hastalıklar olarak rapor edilmiştir.
Önceki vestibüler bozukluklara bağlı uzun süreli eksiklikler arasında izole
otolit disfonksiyonu, PPPD hastalarının %20-46'sında mevcut olduğu bildirildiği
için PPPD gelişiminde güçlü bir faktör olabileceği söylenmiştir.. İzole otolit
disfonksiyonunun bir arada bulunmasının PPPD semptomlarını nasıl etkilediği
açık değildir.
Yapılan bir çalışmada PPPD
hastalarının yarısında otolit disfonksiyonu gözlenmiştir. VEMP ve vHIT bulgularına
göre dört gruba ayrıldığında, izole otolit disfonksiyonu en yaygın olanıydı.
Hem sakkül hem de utrikül hasarının Diziness Handikap Envanteri (DHI) üzerinde
önemli bir etkisi olmuştur. Bu nedenle, PPPD'nin tek ana tetikleyicisinin izole
otolit disfonksiyonu olmadığını, ancak eşlik eden eksikliklere bağlı telafi
edici yetersizliğin PPPD'de baş dönmesi semptomlarını şiddetlendirdiğini
düşündürebilir.
Ayrıca yapılan çalışmalar,
PPPD'li hastaların %55'inin daha önce vestibüler bozukluklar olmaksızın idiyopatik
olduğunu, ancak anksiyete ve depresif bozukluklar gibi psikiyatrik
komorbiditeler gösterdiğini, bu nedenle psikiyatrik komorbiditelerin PPPD'nin
patogenezini büyük ölçüde etkileyebileceğini bildirmiştir ( Azami ve ark.;
2023).
PPPD ve otolit disfonksiyonun semptomları büyük ölçüde uyuşmaktadır. Bu
durum rehabilitasyon ve tanı seçeneklerini zorlaştırır. Ayırıcı tanısı için
özelleşmiş test ya da bulgu bulunmamaktadır (De Chua ve ark.; 2022).
Otolit disfonksiyonu ile ilgili yapılacak
çalışmalarda izole otokonya kaybı kavramının kullanılamsı önerilmektedir.
Ayrıca otolit fonksiyonu değerlendirilirken test bataryasına SVV ve VEMP testleri de eklenmelidir (De
Chua ve ark.; 2022).
Otolit
disfonksiyonu için yapılan çalışmalarda fikir birliği bulunmaması, mekanizmasının
ve etkileyen/tetikleyen faktörlerin bilinmemesi, prevelans ve insidans
çalışmalarının yetersizliği ve tedavisinde uygulanabilecek rehabilitasyon
yöntemleri net olmadığı için otolit disfonksiyonu tanılanması ve tedavi
planlaması zor bir hastalık gibi görünmektedir. Bu nedenle bu alanda
çalışmaların artması ve prosedürlerin oluşturulması birçok yazar tarafından
önerilmiştir (Azami ve ark.; 2023, De
Chua ve ark.; 2022, Park ve ark.; 2019, Niu ve
ark.; 2022, Waissbluth ve Oyarzún; 2021).
- Vaka Sunumu
2.1.
Anamnez ve Şikayet
Hastanın
detaylı anamnez formu EK-1’de verilmiştir. Baş dönmesi şikayeti ile kliniğe
başvuran 24 yaşında kadın hasta, baş dönmesini “Yolda
yürürken biri tarafından sağa çekiliyormuş hissi” olarak tanımlamıştır. Baş
dönmesi, 4 aydır, epizodik non-spine
vertigo şeklinde seyretmektedir. Ayrıca hastanın baş dönmesi sağa ve sola
dönüşlerde artış göstermektedir ancak bu pozisyonel bir vertigodan ziyade
hastanın ipsilezyon yönüne eğilme hissinden kaynaklanır. Çünkü baş dönmesi
hareketten hemen sonra değil, 3-4 dakika sonra başlamaktadır. Hastada işitsel
semptomlar bulunmamaktadır. Hennebert belirtisi ve Tulio fenomeni
negatiftir.Hastanın migren ve epilepsi dışında tanısı bulunmamaktadır. İlaç
etkilenimi söz konusu olmayan hastada migren varlığı nedeniyle vestibüler
migrenin ayırıcı tanısı anamnez ile yapılmıştır ve testlerle desteklenmiştir.
Hasta 2 ay önce influenza enfeksiyonu geçirmiştir. Bu nedenle ayırıcı tanısında
vestibüler nörit şüphesi göz önünde bulundurulmuştur. Ancak baş dönmesi süresi
ve tarifi vestibüler nörit lehine görülmemektedir.
2.2.
Test Sonuçları
Hastada, non-spine vertigo tarifi
nedeniyle, otolitik hipofonksiyon ya da PPPD şüphesi bulunmaktadır. Otonörolojik değerlendirmesi normal
olan hastanın, Romberg ve Unterberger'in adım testi normaldi. Ancak düz çizgide
yürüme testinde hasta sağa eğilim gösterdi. Akustik immitans testi, odyometri,
yatak başı muayene testleri, VNG, VHIT, oVEMP ve cVEMP, SVV ve vOCR testleri
ile odyovestibüler değerlendirme yapılmıştır.
Hastada bilateral simetrik normal
işitme ile uyumlu flat tip bir odyogram elde edilmiştir. Timpanogram sonucu Tip
A olduğu için akustik reflex ve reflex decay testleri uygulanmamıştır. Hastanın
işitme problemi bulunmadığı saptanmıştır.
Hastada VNG testinde spontane
nistagmus gözlenmemiştir. VHİT testinde overt ve covert sakkadlar
gözlenmemiştir ve VOR kazançları (0,7 ya da 0,7< ) normal sınırdadır.
Resim 1: VHİT Test Sonucu (Test
sonuçları sakkad varlığı, kazanç ve simetri açısından değerlendirilir. Sakkad
varlığı değerlendirilir, over ve covert sakkad varlığı ya da yokluğu incelenir.
Kazanç 0.7-1 arasında ise normal kabul edilir. Asimetri varlığı sağ ve sol
kulak arasında incelenir.)
Bu durum normal SSC fonksiyonu gösterir. oVEMP, %19 asimetri oranıyla her
iki taraf arasında N1-P1'in gecikmesi gözlendi ancak oran anlamlı değildi.
Resim 2: oVEMP Test Ekranı (P1-N1 dalga
kompleksi varlığı, latans ve amplitüd açısından değerlendirilir.)
Ancak cVEMP için sağ tarafta P1- N1 kompleksi gözlenmedi ve bu durum
patolojik bir durumu göstermektedir. SSC fonksiyonu normal olduğu için cVEMP
yanıtının alınmaması sakkülde bir patoloji olduğunu gösterir.
Resim 3: cVEMP Test Ekranı (P1-N1 dalga kompleksi varlığı, latans ve amplitüd açısından değerlendirilir.)
SVV testinde çubuğu dik tutamadı.
sOCR testinde ise Skew Deviation gözlnedi. Bu asimetrik otolit fonksiyon
şüphesi lehinedir.
Temporal kemiğin BT taraması ve beyin MR’ı normaldi. Üçüncü pencere
sendromu yoktu.
2.3. Rehabilitasyon
Bu test sonuçları doğrultusunda
hastaya sağ izole sakküler otolik disfonksiyon teşhisi konulmuştur. Hasta ile
12 haftalık bir rehabilitasyon programı hazırlanmıştır. Bu program kapsamında
vestibüler kompansasyonun izlenerek Diziness Handikap Envanteri (DHI) ile
değerlendirilmesi ve aylık olarak kontrol edilmesi uygun görülmüştür.
Kompansasyonun oluşum hızı rehabilitasyon içeriğini etkileyebilir.
Hastaya habituation egzersizleri
önerilmiştir. Ayrıca VOR stabilizasyon egzersizleri ile görsel bilgilerin
adaptasyonunun sağlanması amaçlanmıştır. Bu nedenle hastaya bu egzersizler
anlatılmıştır ve evde yapması için gerekli bilgiler verilmiştir.
Adı Soyadı: H***
K*** Mesleği: Bankacı
Tarih: 18/01/2024
TC Kimlik No: 55435458215 Eğitim Durumu: Lisans
Mezunu Adres:
Doğum Tarihi: 05/03/2000 Medeni Hali: Bekar
Cinsiyeti: Kadın Telefonu: 05112549862
-
Yolda yürürken biri
tarafından sağa çekiliyormuş gibi oluyor ve başım dönüyor.
-
Yataktan kalktığımda
sağa doğru düştüm. İlk baş dönmesi o zaman oldu.
-
Gün içinde yaklaşık
5 kez oluyor.
-
Ataklar şeklinde
oluyor. Bazı hareketlerimle başladığı oluyor.
-
( ) Hızlı Baş
Hareketi ( ) Vücut Hareketi (+ ) Dönme Hareketi (Sağa ve sola ani dönüşte)
( ) Diğer………………………………………………………
-
İlk baş dönmesinden
1 hafta sonra
-
Baş dönmesi devam
etmiyor. Ama denizin üstünde sallanıyormuş gibi hissediyorum. (floating)
- Ataklar
arası semptomlar devam ediyorsa, baş dönmesi atak sırasındaki kadar
şiddetli mi yoksa sersemlik hissi mi var?
-
Hayır, şiddetli bir
baş dönmesi değil. Nesneler dönmüyor. (non-spine
vertigo)
-
Yataktan ani
kalkışta 3-4 dakika sonra başım dönüyor.
-
Hayır, genelde sabit
şiddette oluyor.
- İşitme
kaybı varsa baş dönmesiyle eş zamanlı mı oluyor yoksa atak aralarında mı
oluyor yoksa sürekli mi var?
- İşitsel
semptomlarının var mı?
-
( ) Kulakta
Basınç ( ) Dolgunluk ( ) Tinnitus
( ) Uğultu ( ) Yüksek Sese
Hasasiyet ( ) Kulak Zarında
Perforasyon
-
( ) Sağ ( ) Sol ( ) Her İkisinde de
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Hayır.
- Daha önce kulak hastalığı geçirdiniz mi?
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Evet, düşme
ataklarım oluyor. Baş dönmesi sırasında düşüyorum.
-
Hayır.
-
Bazı hareketleri
yapmaktan kaçınıyorum ve özellikle yolda yürürken sürekli sağa doğru
çekildiğimi hissedip sağa gidiyorum. Bu yüzden araba kullanmaktan ya da bir
yere yürüken çarpmaktan korkuyorum.
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Hayır.
Diğer Hastalıklar ve Konsültasyon Gerektirebilecek
Durumlar
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Hayır.
-
Evet.
-
İnfluenza
-
Hayır.
-
Hayır.
|
Aşağıdaki semptomlar dan sizde var olanları
işaretleyiniz. |
|
|
Otolojik/Odyolojik Semptomlar |
(+ ) Baş Dönmesi (Vertigo) (+ ) Sersemlik Hali(Dizziness) ( ) Bulantı ( )
Kusma ( ) İşitme Kaybı ( ) Kulakta
Basınç ( ) Kulakta Akıntı (Otore) ( ) Hiperakuzi (+ ) Çınlama ( ) Uğultu ( ) Kulak Zarında Delik ( ) Kulakta Ağrı (Otodoni/Otalji) ( ) Kulak Enfeksiyonu (Otit) ( ) Kemik İltihabı (Mastoidit) ( ) Nistagmus ( ) Osilopsi ( ) Tulio Fenomeni ( ) Hennebert
Belirtisi Diğer…………………………………………………………………… |
|
Kardiyovasküler Sisteme Ait Semptomlar |
( ) Tansiyon
( ) Damar Tıkanıklığı ( ) Göğüs,
omuz, boyun, sırt, karın ağrıları ( ) Ödem Diğer…………………………………………………………………… |
|
Nörolojik Semptomlar |
( ) Diplopi ( ) Pleji ( ) Felç ( ) İnme ( ) Terleme ( ) Bilinç Kaybı ( ) Bayılma ( ) Uzuvlarda his
kaybı ( ) Uyuşma ( ) Paralizi ( ) Nevralji ( ) Karıncalanma (+ ) Unutkanlık ( ) Ataksi ( ) Görme Bozukluğu (+ ) Ses /Işık/Koku Hassasiyeti ( ) Emboli ( )
Konuşma Güçlüğü (Apraksi) ( ) İnfarkt ( ) Titreme veya İstemsiz Hareket Diğer…………………………………………………………………… |
|
Psikolojik Semptomlar |
( ) Depresyon ( ) Anksiyete ( ) Halüsinasyon Diğer…………………………………………………………………… |
|
Diğer |
……………………………………………………………………….. |
|
Aşağıdaki enfeksiyonlardan daha önce sizde
olanları işaretleyiniz. |
|
( ) Sfiliz
( ) CMV ( ) Taksoplazma ( ) Herpes ( ) ÜSYE ( ) ASYE (+ ) İnfluenza |
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..….………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
- Ooka, T., Bay, J., Takeda, T.,
Honda, K., Ikeda, T., & Tsutsumi, T. (2020). Clinical application of
3D-VOG analysis for quantitative evaluation of Otolith-Ocular reflex in
the roll and pitch planes. Acta Oto-Laryngologica, 140(11), 925-929.
- Erişim Tarihi : 13.04.2022
Erişim Linki : https://www.erisciakademi.com/post/ocular-counter-roll-ocr-test
- Lee, S. M., Park, K. A., &
Oh, S. Y. (2017). Does decreased static ocular counter rolling account for
Bielschowsky head tilt test in unilateral superior oblique palsy?.
Investigative Ophthalmology & Visual Science, 58(10), 4268-4273.
- Serrador, J. M., Deegan, B.
M., Geraghty, M. C., & Wood, S. J. (2018). Enhancing vestibular
function in the elderly with imperceptible electrical stimulation.
Scientific reports, 8(1), 1-6.
- Otero-Millan, J., Treviño, C.,
Winnick, A., Zee, D. S., Carey, J. P., & Kheradmand, A. (2017). The
video ocular counter-roll (vOCR): a clinical test to detect loss of
otolith-ocular function. Acta oto-laryngologica, 137(6), 593-597.
- Şaman Ş. Ö. (2019).
Semazenlerde VHIT ve VNG Bulgularının Değerlendirilmesi. (KTO Karatay
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi)
- Çöpürgensli C. (2018). ek
Taraflı Periferik Vestibüler Bozukluğu Olan Hastalarda Statokinesigram ve
Parametrelerinin Video Baş Savurma Testi ve Otolitik Reflekslerle Olan
Korelasyonu. (Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek
Lisans Tezi).
- De Chua, K. W., Yuen, H. W.,
Low, D. A. Y. M., & Kamath, S. (2021). Proposal on the Diagnostic
Criteria of Definite Isolated Otolith Dysfunction. Journal of audiology & otology, 25(1), 59–60.
- Birk, R., Dietz, M., Sommer,
J. U., Stuck, B. A., Hörmann, K., Rotter, N., ... & Schell, A. (2021).
Nightly hypoxia does not seem to lead to otolith dysfunction in patients
with obstructive sleep apnea. Ear, Nose & Throat Journal, 100(9),
667-672.
- Kim, Y., Kang, B. C., Yoo, M.
H., & Park, H. J. (2022). Differential involvement of lateral
semicircular canal and otolith organs in common vestibular disorders.
Frontiers in Neurology, 13, 819385.
- Park, H. G., Lee, J. H., Oh,
S. H., Park, M. K., & Suh, M. W. (2019). Proposal on the diagnostic
criteria of definite isolated otolith dysfunction. Journal of audiology
& otology, 23(2), 103.
- Azami, M., Fushiki, H.,
Tsunoda, R., Kamo, T., Ogihara, H., Tanaka, R., & Kato, T. (2023).
Clinical features of persistent postural-perceptual dizziness with
isolated otolith dysfunction as revealed by VEMP and vHIT findings.
Frontiers in Neurology, 14, 1129569.
- Niu, X., Han, P., Duan, M.,
Chen, Z., Hu, J., Chen, Y., ... & Zhang, Q. (2022). Bilateral
Dysfunction of Otolith Pathway in Patients With Unilateral Idiopathic BPPV
Detected by ACS-VEMPs. Frontiers in Neurology, 13, 921133.
- Fujimoto, C., Suzuki, S.,
Kinoshita, M., Egami, N., Sugasawa, K., & Iwasaki, S. (2018). Clinical
features of otolith organ-specific vestibular dysfunction. Clinical
Neurophysiology, 129(1), 238-245.
- Waissbluth, S.,
& Oyarzún, J. (2021). Case Report: Isolated Idiopathic Saccular
Dysfunction. Frontiers in Neurology, 12, 753433.
- De Chua, K. W.,
Yuen, H. W., Low, D. Y. M., & Kamath, S. H. (2022). The prevalence of
isolated otolith dysfunction in a local tertiary hospital. Journal of
Otology, 17(1), 5-12.
Yorumlar
Yorum Gönder